返回 2022年09月20日

　　人吃五谷杂粮，总有个头疼脑热生病住院的时候。所以，大家一定要记得按时缴纳医保。但是现实中有这样一个问题，明明看到报销比例规定的是报销90%，治疗结束出院结算时1万元的费用却没有报销9000元。这是为什么呢？原因是医保基金有限，因此医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。
　　基于以上“三个目录”，我们平常还是要多学一些医保政策，掌握医保报销的技巧，保证在看病治疗的时候能够充分享受医保待遇。主要包括以下5个方面：
　　◆选好定点医院
　　只有在医保定点医院看病治疗才能报销。医保定点医院分为社区医院、一级医院、二级医院、三级医院等，医院级别越高，报销比例越低。在选择时要综合考虑医院的医疗水平、等级、距离等因素，可以每个等级都选择一家。如果只考虑三甲医院，医疗水平是提高了，但报销比例也相对较低，看病费用也就提高了。
　　◆小病不去大医院
　　医保的报销政策是医院等级越高，报销比例越低，因此鼓励大家分级诊疗，缓解就医压力。像我市的居民医保报销政策，选择低档缴费的参保人员在一、二、三级医疗机构住院，支付比例分别为8 5 %、70 %、55%；选择高档缴费的参保人员在一、二、三级医疗机构住院，支付比例分别为90%、80%、65%。再加上大医院的定价往往高于小医院，所以一些小病更鼓励去小医院就医。
　　◆首选医保范围内用药及普通项目设施
　　医保只能报销医保目录内药品，包含甲类药和乙类药，两类药品的个人首付比例不一样。同时，诊疗项目及设施也要谨慎选择。像居民医保，甲类药品、普通诊疗项目和医疗服务设施无个人首先自付，按基本医疗保险规定的比例支付。乙类药品个人首先自付比例为15%。协议期内谈判药品个人首先自付比例为15%；高价检查治疗项目个人首先自付比例为22%；医用耗材中个人首先自付比例为20%，但是医用耗材集采中选产品费用全额纳入医保支付范围，不需要个人首先自付。
　　所以，在看病时可以请医生尽量使用医保范围内用药，能用甲类不用乙类，能用乙类不用医保目录外的药，再是多用普通诊疗项目和医疗服务设施，以及集采范围内的药品和耗材。
　　◆医保尽量不断缴
　　居民医保缴一次保一年，不缴费就一年没有医保待遇。职工医保应当按规定及时足额连续缴纳医疗保险费，当月未足额缴费的视同欠费，连续欠费3个月以内补缴的，补缴期享受医疗保险待遇；连续欠费超过3个月及以上补缴的，补缴期只按规定计算缴费年限，不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。重新缴费时，应一次性补齐欠缴的医疗保险费；未补缴的，自重新缴费时实行3个月的免责期。参保人员因工作调动等原因中断6个月以上的，重新参保时，无论是否补齐欠费，均实行3个月的免责期。
　　◆慢性特殊疾病门诊可按住院报销
　　一般指一些病期长、医疗费用高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式，俗称门诊慢特病。在我市缴纳职工、居民医疗保险的参保人员，分别有81种、57种疾病可以办理慢特病。比如恶性肿瘤、冠心病、慢性肝炎、关节炎等。纳入这类管理的病种，在起付线、封顶线和报销比例上会相应放宽。对门诊慢特病的医保报销管理采用患者申请、指定医保定点机构的方式进行，这种情况下应该办理门诊慢特病备案手续，然后在定点医疗机构治疗。
　　其他还有门诊签约、高血压和糖尿病“两病”用药也要及时办理，也能报销一定的费用。
　　(市医保局供稿）